瘦不下來，是不是甲狀腺的問題？什麼時候該驗 TSH、驗了正常代表什麼

「我吃很少、也有運動，是不是甲狀腺有問題才瘦不下來？」這是減重門診常聽到的問題。

直接回答：有可能，但不常見。 甲狀腺功能低下確實會讓體重增加，不過幅度通常只有幾公斤，而且大半是水分，不是脂肪。減重卡關的人去驗，多數結果是正常的。真正該做的，是看自己有沒有甲狀腺低下的症狀，有的話驗一次 TSH；驗出來正常，就把力氣放回飲食、活動、睡眠和藥物上。

這篇寫給台灣的一般成人。懷孕、備孕、哺乳的人，甲狀腺的標準和處理方式不同，要以產科和內分泌科的建議為準。[11]

甲狀腺功能低下，會讓人胖多少？

甲狀腺素管的是全身的代謝速度。功能低下時，身體用能量的速度變慢，組織裡也會積水，體重會上升。但上升的量比多數人想像的少。美國甲狀腺學會給病人的說明寫得很直接：對多數病人，和甲狀腺有關的體重增加大約是 5 到 10 磅（約 2 到 5 公斤），而且大部分是鹽和水分滯留，不是脂肪。[1]

治療之後會瘦回來嗎？一項美國的回溯研究追蹤 101 位新診斷的甲狀腺低下患者，TSH 都在 10 以上，吃甲狀腺素把 TSH 降到正常後，體重中位數的變化是減 0.1 公斤；只有一半的人體重下降，這些人平均減 3.8 公斤。[2] 丹麥的回顧也指出，治療甲狀腺低下後減掉的體重，主要是排掉組織裡多餘的水分。[3]

所以，如果你的目標是減 10 公斤，就算真的有甲狀腺低下，治好它也只會幫你一小部分；剩下的還是要靠減重本身的方法。

反過來：是肥胖讓 TSH 偏高，不是 TSH 讓你胖

很多減重的人健檢時發現 TSH 比平均高一點，就以為找到原因。但研究看到的方向常常相反。

台灣一項 24,765 位健檢成人的分析發現，TSH 在正常範圍內越高，BMI、腰圍、體脂、血壓、三酸甘油酯也越高；進一步分析顯示，這個關聯主要是胰島素阻抗在中間作用。[4] 丹麥的回顧也說，甲狀腺正常的肥胖者，下視丘和腦下垂體的訊號本來就會偏活躍，TSH 和甲狀腺素會略高；體重減下來後，TSH 常跟著下降。[3]

所以，體重過重的人 TSH 略高，比較像是肥胖的結果，不是原因。這種情況不需要吃甲狀腺素。

哪些情況才值得驗？

美國預防服務工作小組 2015 年的結論是：對沒有症狀的成人，目前證據不足以建議常規篩檢甲狀腺功能。[5] 也就是說，人人驗 TSH 沒有必要；有以下情況再驗比較有意義：[6]

• 比以前明顯怕冷、疲倦、便秘、皮膚乾、掉髮。
• 月經變多或不規則、不容易懷孕。
• 心跳變慢、情緒低落、肌肉關節痠痛。
• 血脂（特別是膽固醇）不明原因升高。
• 頸部變粗或摸到腫塊。
• 正在吃會影響甲狀腺的藥，例如某些心臟用藥、雙相情緒障礙用藥、癌症用藥。
• 家族有甲狀腺疾病，自己以前有甲狀腺腫，或做過甲狀腺手術、頸部放射治療；半年內生產過。

不過，疲倦和體重增加這兩個症狀太常見，有這兩項不代表甲狀腺有問題。[6] 門診裡，我會先問有沒有上面這些其他症狀，再決定要不要驗；打瘦瘦針之前也是同樣的原則，有症狀才驗，不做例行篩檢（見〈打瘦瘦針前要做哪些檢查〉）。

驗什麼就夠？TSH 加游離 T4

甲狀腺的檢查項目很多，但對門診絕大多數情況，TSH 是單一最好的篩檢項目，這是美國內分泌學會和甲狀腺學會指引的結論。[7] TSH 是腦下垂體發給甲狀腺的指令：甲狀腺素不夠，TSH 會升高；太多，TSH 會被壓低。TSH 異常時再加驗游離 T4，就能分出是真的功能低下，還是只有 TSH 輕微偏高。

那 T3 和「逆 T3」呢？網路上有一種說法，認為 TSH 正常但 T4 沒有順利轉成 T3，或轉成了沒有活性的逆 T3，才是「代謝變慢、瘦不下來」的原因，所以要驗 T3、逆 T3，甚至補 T3。目前的指引不支持這個做法：美國甲狀腺學會 2014 年的治療指引寫明，血中 T3 在參考範圍內偏高或偏低的意義不明，沒有足夠證據用它來訂治療目標；去碘酶的基因差異只造成甲狀腺素很小的變化，不建議用基因檢測來決定治療。[8] 逆 T3 在重病、嚴格節食時本來就會升高，這是身體的調節反應，不是需要驗出來處理的病（下面會再說）。

所以，驗 TSH 和游離 T4 就夠了。驗了正常，就可以把甲狀腺這個原因放下。

TSH 輕微偏高，要不要吃藥？

健檢最常出現的不是真正的甲狀腺低下，而是「亞臨床甲狀腺功能低下」：TSH 高於參考範圍，但游離 T4 正常。歐洲甲狀腺學會把它分成兩種：TSH 在 4 到 10 之間的輕度升高，和 10 以上的明顯升高。[9]

幾個原則：[9]

• 先重驗一次。第一次 TSH 偏高，建議 2 到 3 個月後再驗 TSH、游離 T4，加驗甲狀腺過氧化酶抗體（TPO 抗體）。很多人第二次就正常了。
• TSH 超過 10：65 到 70 歲以下的人，即使沒有症狀也建議治療。
• TSH 在 4 到 10 之間：年輕、有症狀的人可以試吃甲狀腺素；TSH 回到正常 3 到 4 個月後症狀沒有改善，通常就該停藥。
• 80 歲以上：TSH 不超過 10 的話，觀察就好，一般不吃藥。

為什麼不是一偏高就吃？因為試驗結果不支持。2017 年一項 737 位 65 歲以上、TSH 在 4.6 到 19.99 之間的隨機試驗，吃甲狀腺素一年後，甲狀腺症狀分數和疲倦分數都和安慰劑組沒有差別。[10] 2018 年整理 21 項試驗、2,192 人的統合分析，結論相同：對亞臨床甲狀腺低下的成人，甲狀腺素治療對生活品質、症狀、憂鬱、疲倦和 BMI 都沒有看到有意義的好處。[12] 2019 年《BMJ》的指引因此對亞臨床甲狀腺低下的成人提出「強烈不建議」使用甲狀腺素，例外是想懷孕的女性和 TSH 超過 20 的人；症狀嚴重或 30 歲以下的年輕人可以個別考慮。[13]

對減重的人，這段的重點是：TSH 在 4 到 10 之間、沒有症狀，吃甲狀腺素不會幫你瘦，也不會讓你比較不累。要做的是追蹤，不是吃藥。

已經在吃甲狀腺素：可以靠加量來減重嗎？

不可以。美國甲狀腺學會的治療指引對這件事有明確的建議：甲狀腺功能正常的人，不應該用甲狀腺素（levothyroxine）治療肥胖，因為沒有效果，這是強烈建議；用 T3（liothyronine）治療肥胖，同樣強烈不建議。[8] 美國甲狀腺學會給病人的說明也提醒，過去確實有人用甲狀腺素減重，但多出來的甲狀腺素會增加嚴重副作用的風險，而且停藥後減掉的體重通常會回來。[1]

正在治療甲狀腺低下的人，劑量要靠 TSH 來調，不是靠體重或症狀；指引寫明，TSH 是判斷劑量夠不夠最可靠的指標，單憑症狀不能判斷。[8] 吃法也會影響吸收：指引建議固定在早餐前 60 分鐘或睡前吃，和鈣片、鐵劑等會干擾吸收的藥或補充品分開，咖啡也會降低吸收。[8]

有人問要不要換成 T4 加 T3 的合併療法。指引說，沒有一致的證據顯示合併療法比單用甲狀腺素好，不建議常規使用；[8] 2021 年整理 18 項試驗的統合分析也沒有看到兩者在症狀、生活品質、疲倦上的差別。[14] 單用甲狀腺素還是標準治療。

如果你同時在打瘦瘦針，甲狀腺素照常空腹吃，開始或加量後 6 到 8 週驗一次甲狀腺功能；細節見〈瘦瘦針可以和其他藥一起用嗎〉。

節食太狠，T3 會降：這是調節，不是病

有一件事是真的：長時間吃很少，身體會把活性的 T3 降下來。去碘酶會依組織的狀態調整甲狀腺荷爾蒙的訊號和代謝速度，這套系統本來就會隨環境變動。[15] 重病、手術、住院時也有同樣的變化，血中 T3 下降、逆 T3 上升，醫學上稱為「非甲狀腺疾病症候群」；2015 年《刺胳針糖尿病與內分泌學》的回顧指出，這在急性期是對疾病和營養限制的反應，可能反而有保護作用，目前沒有證據顯示把它「治療」回來對病人有好處。[16]

對減重的人，這代表兩件事。第一，極端節食時代謝會變慢，是身體的正常反應，詳細機制見〈減重後為什麼容易復胖〉；解法是不要吃那麼少、保留蛋白質和肌肉，不是去驗逆 T3 或補 T3。第二，這種 T3 下降不是甲狀腺生病，驗 TSH 通常是正常的，不需要吃甲狀腺素。

瘦瘦針和甲狀腺，有兩件事要知道

一是禁忌：本人或家族有甲狀腺髓質癌，或本人有第二型多發性內分泌腫瘤症候群（MEN 2）的人，不能用週纖達、猛健樂、善纖達這類藥。一般的甲狀腺低下、橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺結節不是禁忌，但要告訴醫師。這部分在〈打瘦瘦針前要做哪些檢查〉有完整說明。

二是正在吃甲狀腺素的人，瘦瘦針讓胃排空變慢，理論上可能影響吸收，開始或加量後驗一次甲狀腺功能就好；口服的瑞倍適和甲狀腺素都要空腹吃，怎麼安排見〈瘦瘦針可以和其他藥一起用嗎〉。

現在可以怎麼做？

1. 1對照上面的症狀清單。只有疲倦和體重增加，先不用驗；有怕冷、便秘、掉髮、月經改變、頸部腫、血脂不明原因升高，再驗。
2. 2驗 TSH 加游離 T4。驗出來正常，甲狀腺這個原因就可以放下。
3. 3TSH 輕微偏高，2 到 3 個月後重驗，加驗 TPO 抗體，再和醫師討論要不要治療；不要因為一次數值就開始吃藥。
4. 4已經在吃甲狀腺素的人，照醫囑固定時間空腹吃，用 TSH 調劑量；不要自己加量減重。
5. 5把力氣放回每餐的蛋白質、整週的活動量、睡眠，和正在吃的藥；減重卡住的常見原因，見〈哪些常用藥物可能讓體重增加〉。