血壓藥會傷腎嗎？其實是高血壓在傷腎；腎指數小幅上升為什麼不用停藥，什麼情況才要擔心

「我媽說血壓藥吃久了會洗腎，不肯吃。」這個誤解在台灣特別常見，而且方向剛好相反。血壓藥不傷腎，沒有控制的高血壓才傷腎。台灣洗腎的原因以糖尿病居首（約占 45%），高血壓也是主要原因之一。[5]某些血壓藥（ACEI 和 ARB）開始吃之後腎指數會小幅上升，這是藥在減輕腎臟壓力的正常反應，長期反而保護腎臟。

本文以一般成人為主。已經在洗腎或 eGFR 低於 30 的人，用藥由腎臟科醫師個別安排。

高血壓怎麼傷腎？

腎臟是一團細小的血管。血壓長期高，腎絲球裡的壓力跟著高，過濾膜被撐壞，蛋白質漏到尿裡（蛋白尿），腎功能逐年下降。這個過程沒有症狀，等到水腫、貧血、尿毒症狀出現，通常已經是晚期。

控制血壓是保護腎臟最基本的一步。台灣 2022 高血壓指引對慢性腎臟病患者的目標和一般人一樣，家庭血壓 130/80 以下。[1]

為什麼 ACEI、ARB 開始吃之後腎指數會升高？

ACEI（成分名以 -pril 結尾）和 ARB（以 -sartan 結尾，如 valsartan 得安穩、losartan 可悅您、irbesartan 安普諾維）會讓腎絲球「出口」的血管放鬆，腎絲球內的壓力下降。壓力下降，過濾量就少一點，血中的肌酸酐就升一點。這是藥在作用的證據，不是傷害。

有多少是正常？2000 年一篇整理 12 個隨機試驗的回顧給了臨床上沿用至今的規則：開始 ACEI 之後肌酸酐上升 30% 以內、在兩個月內穩定下來，和長期腎功能的保存有強烈的關聯。原本腎功能就不好的人（肌酸酐 1.4 以上），用 ACEI 後腎病進展的風險反而減少 55% 到 75%。只有上升超過 30%、或血鉀升到 5.6 以上，才需要停藥或調整。[2]

證據：ARB 真的保護腎臟

RENAAL 試驗收 1,513 位第二型糖尿病合併腎病變的人，在原本的血壓藥之上加 losartan 或安慰劑，追蹤 3.4 年。Losartan 組「肌酸酐加倍」少 25%、進入末期腎病（洗腎）少 28%，而且這個好處超過血壓下降能解釋的部分。[3] 這就是為什麼糖尿病合併蛋白尿的人，指引一律建議用 ACEI 或 ARB：它不只是降壓藥，是腎臟的保護藥。

那什麼情況要擔心？

丹麥一項 12 萬人的研究提醒，開始 ACEI 或 ARB 之後肌酸酐上升的幅度越大，之後的腎臟和心臟事件越多；上升超過 30% 的人風險最高，但 10% 到 29% 也有較小的關聯。[4] 這不代表藥造成傷害，更可能是「腎臟原本就比較脆弱」的訊號。所以該做的是：

• 開藥前驗一次肌酸酐和血鉀，開藥後 1 到 2 週、再 1 到 2 個月各驗一次。
• 上升 30% 以內、兩個月內穩定：繼續吃。
• 上升超過 30%：醫師會找原因（脫水、止痛藥、腎動脈狹窄）、減量或暫停。
• 血鉀 5.6 以上：調整藥物或飲食，低鈉鹽也要停。
• 合併腹瀉、嘔吐、發燒、吃不下：這幾天腎臟最脆弱，有些醫師會建議暫停 ACEI、ARB 和利尿劑，好了再吃（「病日規則」），要事先和醫師講好怎麼做。

真正常傷腎的是哪些藥？

• 止痛消炎藥（NSAID）：ibuprofen、diclofenac、naproxen、celecoxib 這一類，包括很多成藥和痠痛貼布。它們讓腎臟的血流變少，和 ACEI、ARB、利尿劑一起用時，急性腎損傷的風險最高。年長者和腎功能不好的人要特別避免，止痛可以用 acetaminophen。
• 脫水時的利尿劑：拉肚子、中暑、吃不下的時候繼續吃利尿劑，血容量不足，腎臟缺血。
• 某些抗生素、顯影劑、含馬兜鈴酸的中草藥。
• 沒控制的高血壓和血糖本身。

不吃血壓藥的代價

拒絕吃藥的人，腎臟每一年都在高壓下工作。高血壓的腎病變不可逆，等到腎指數明顯變差，再開始吃藥也救不回已經失去的部分。「怕傷腎所以不吃」是用確定的傷害去換想像的傷害。