2026 ACC／AHA 血脂異常指南：膽固醇紅字怎麼看？何時需要吃藥？

很多人拿到健檢報告，第一個問題是：「我的總膽固醇紅字，要不要吃藥？」但 2026 ACC／AHA 血脂異常指南真正想傳達的是：同一個 LDL-C 數字，放在不同人身上，意義可能完全不同。 一位 35 歲、沒有其他危險因子的人，和一位曾心肌梗塞、糖尿病又抽菸的人，即使 LDL-C 都是 130 mg/dL，治療方式也不會相同。

這份指南由美國心臟學會（AHA）與美國心臟學院（ACC）等專業組織共同制定，取代 2018 年版本。它重新帶回明確的 LDL-C 與 non-HDL-C 治療目標，並把 PREVENT 風險計算、冠狀動脈鈣化分數（CAC）、脂蛋白(a)［Lp(a)］與載脂蛋白 B（ApoB）放進更完整的決策流程。

一、先看懂血脂報告：四個常見數字各代表什麼？

1. LDL-C：最主要的治療目標

LDL-C 常被稱為「壞膽固醇」。更精確地說，含 ApoB 的脂蛋白顆粒會把膽固醇帶進動脈壁，長期累積後形成粥狀硬化斑塊。LDL-C 越高、暴露時間越長，終生心血管風險通常越高。這也是為什麼指南不只看眼前 10 年風險，也開始重視年輕人的長期暴露。

2. HDL-C：不是越高就能抵銷 LDL-C

HDL-C 常被叫做「好膽固醇」，但它主要是風險評估的一部分，並不是目前藥物治療要追求的主要目標。HDL-C 很高，不代表可以忽略偏高的 LDL-C、抽菸、高血壓或糖尿病；也不建議為了「升 HDL」自行服用沒有證據的保健品。

3. 三酸甘油脂（TG）：很高時不只傷心血管，也要防胰臟炎

三酸甘油脂容易受飲食、酒精、體重、血糖、甲狀腺功能與部分藥物影響。輕至中度升高時，先處理生活型態與整體心血管風險；當 TG 達 500 mg/dL 以上，胰臟炎風險開始成為重要議題，尤其達 1,000 mg/dL 以上時更需積極處理。

4. non-HDL-C：把會造成動脈硬化的膽固醇一起算進來

non-HDL-C 的算法很簡單：總膽固醇減去 HDL-C。它包含 LDL、極低密度脂蛋白及其他可能造成動脈硬化的顆粒所攜帶的膽固醇。TG 偏高、糖尿病或代謝異常時，non-HDL-C 往往比只看 LDL-C 更能補足風險資訊。

二、抽血一定要空腹嗎？多久驗一次？

多數成人做一般血脂篩檢時，不一定需要空腹。非空腹檢驗較方便，也足以進行大部分初步評估。但遇到 TG 明顯升高、懷疑遺傳性高血脂、需要確認嚴重高三酸甘油脂，或檢驗結果與臨床情況不一致時，醫師可能安排空腹複驗。

指南建議成人從年輕時就建立血脂基準，而不是等到中年才第一次檢查。沒有特殊風險者通常可每數年追蹤；若已開始或加強降血脂治療，應在 4～12 週複驗血脂，確認下降幅度、服藥情況與耐受性；穩定後再依風險約每 6～12 個月追蹤。

兒童與青少年也可能需要血脂篩檢，尤其有早發心血管疾病家族史、家族性高膽固醇血症、肥胖或糖尿病時。這篇以成人決策為主，未成年人的數值應由兒科或相關專科個別判讀。

三、兩個值得認識的進階檢驗：Lp(a) 與 ApoB

Lp(a)：多半由遺傳決定，一生至少測一次

Lp(a) 是一種帶有特殊蛋白的脂蛋白，濃度大多由基因決定，飲食與運動通常無法明顯降低。2026 指南建議所有成人至少測量一次 Lp(a)。若數值偏高、家族有早發心肌梗塞或中風、或家族性高膽固醇血症，更要讓一等親家人知道並考慮檢測。

指南將 Lp(a) ≥125 nmol/L 或 ≥50 mg/dL視為風險增強因子；不同實驗室可能使用不同單位，兩種單位不能用固定公式精確互換。Lp(a) 偏高不代表一定會發病，也不代表現在有斑塊；它的意義是提醒我們更積極控制 LDL-C、血壓、血糖、抽菸等可改變因素。

ApoB：直接估計致動脈硬化顆粒的數量

每一個主要致動脈硬化脂蛋白顆粒大致帶有一個 ApoB，因此 ApoB 可用來估計「顆粒數」。有些人的 LDL-C 看似不高，實際顆粒卻很多，常見於 TG 偏高、糖尿病、肥胖或代謝症候群。當 TG 偏高（特別是 150 mg/dL 以上）、有糖尿病或代謝異常，或 LDL-C 已降到 70 mg/dL 以下仍需評估殘餘風險時，ApoB 特別有幫助。ApoB 不是每個人都必須做的例行檢查。

四、PREVENT 是什麼？先確認你適不適用

PREVENT 是 AHA 建立的新一代心血管風險估算工具。它使用年齡、性別、總膽固醇、HDL-C、收縮壓、BMI、腎功能、糖尿病、抽菸與用藥等資訊，估算總心血管疾病、動脈粥狀硬化心血管疾病（ASCVD）及心衰竭的 10 年與 30 年風險；也可選填尿白蛋白／肌酸酐比值、糖化血色素及社會剝奪指數。

若是為了判斷是否需要降 LDL-C 藥物，應聚焦在 PREVENT-ASCVD 的 10 年風險。它主要適用於 30～79 歲、沒有 ASCVD 或已知次臨床動脈粥狀硬化、LDL-C 70～189 mg/dL 的成人；30 年風險則限 30～59 歲使用。

以下情況不應只靠計算機決定：

• 曾有心肌梗塞、中風、周邊動脈疾病、冠狀動脈支架或繞道手術。
• LDL-C ≥190 mg/dL，或懷疑家族性高膽固醇血症。
• 已知冠狀動脈鈣化或動脈粥狀硬化斑塊。
• 懷孕、準備懷孕、年齡不在適用範圍，或有複雜慢性病。

五、PREVENT 四個風險等級，代表什麼？

針對 30～79 歲、沒有 ASCVD、LDL-C 介於 70～189 mg/dL 的成人，指南依 PREVENT-ASCVD 10 年風險分為：

• 低風險：低於 3%
• 邊緣風險：3%～未滿 5%
• 中等風險：5%～未滿 10%
• 高風險：10% 以上

風險百分比不是「未來一定發生或一定不發生」的預言，而是把目前已知因素整合成共同決策的起點。年齡較輕的人 10 年風險常偏低，仍應看 30 年風險、LDL-C 長期暴露與家族史；年長者則要一併考慮衰弱、共病、壽命、藥物交互作用與個人偏好。

六、沒有心血管疾病時，什麼程度會考慮吃藥？

低風險（低於 3%）

通常先以生活型態為主。但 30～59 歲成人若 LDL-C 為 160～189 mg/dL，或 PREVENT-ASCVD 30 年風險達 10% 以上，即使 10 年風險低，仍可和醫師討論中等強度 statin，因為要處理的是數十年的累積暴露。

邊緣風險（3%～未滿 5%）

是否用藥要看風險增強因子與個人選擇。若決定治療，通常從中等強度 statin 開始，目標至少降低 LDL-C 30%，並朝 LDL-C <100 mg/dL、non-HDL-C <130 mg/dL前進。

中等風險（5%～未滿 10%）

多數人應在共同決策後使用至少中等強度 statin；接近此區間上緣、風險因子較多者可能需要高強度治療。目標同樣為 LDL-C <100 mg/dL、non-HDL-C <130 mg/dL，並至少降低 LDL-C 30%。

高風險（10% 以上）

通常建議高強度 statin，目標 LDL-C 至少下降 50%，並降至 LDL-C <70 mg/dL、non-HDL-C <100 mg/dL。若使用可耐受的最大 statin 劑量後仍未達目標，醫師會評估是否加入非 statin 藥物。

七、哪些風險增強因子會讓治療往前一步？

當 PREVENT 落在邊緣或中等風險、你還不確定要不要吃藥時，以下資訊可能使醫師更傾向積極治療：

• 一等親有早發 ASCVD（男性未滿 55 歲、女性未滿 65 歲）。
• LDL-C 長期偏高，特別是 160 mg/dL 以上。
• Lp(a) 偏高、ApoB 偏高或 TG 持續升高。
• 慢性發炎疾病、提早停經、特定妊娠相關風險或高風險族群背景。
• 慢性腎臟病、糖尿病、抽菸、高血壓等整體風險。
• 影像已看到冠狀動脈鈣化或其他動脈粥狀硬化證據。

這些因素不應被當成單獨的「吃藥開關」，而是用來修正計算機無法完全涵蓋的個人風險。

八、還是不確定？冠狀動脈鈣化分數（CAC）可幫忙

如果男性 40 歲以上、女性 45 歲以上，PREVENT 落在邊緣或中等風險，而且在充分討論後仍拿不定主意，可考慮低劑量電腦斷層檢查 CAC。它量的是冠狀動脈已形成的鈣化斑塊，最適合用在「結果真的會改變治療選擇」的情況，不是每個人都要做。

• CAC = 0：短期風險通常較低，部分人可延後藥物並持續生活調整，約 3～7 年後依風險再評估。但若有糖尿病、正在抽菸、強烈早發家族史等高風險情況，不能只因 CAC 為 0 就放心停藥。
• CAC 1～99 且低於同齡第 75 百分位：已證實有冠狀動脈斑塊，通常會考慮至少中等強度降脂，目標 LDL-C <100 mg/dL、non-HDL-C <130 mg/dL。
• CAC 100～299 或達同齡第 75 百分位以上：風險更高，目標通常提高到 LDL-C <70 mg/dL、non-HDL-C <100 mg/dL。
• CAC ≥300：風險可能接近已有 ASCVD 的族群，可考慮朝 LDL-C <55 mg/dL、non-HDL-C <85 mg/dL 的強化目標前進。

CAC 有輻射、費用與偶發發現等考量，也看不到所有「尚未鈣化」的軟斑塊。若本來就明確需要治療，做 CAC 通常不會增加太多決策價值。

九、LDL-C ≥190 mg/dL：不要先等計算機

成人 LDL-C 達 190 mg/dL 以上屬嚴重高膽固醇血症，終生暴露風險高，通常不需先用 PREVENT 判斷要不要治療。應排除甲狀腺低下、腎病症候群、膽道疾病、藥物等次發原因，並評估家族性高膽固醇血症（FH）。沒有額外高風險條件時，目標通常至少降至 LDL-C <100 mg/dL；合併 FH、其他危險因子或冠狀動脈鈣化時，目標可能提高到 <70 mg/dL；已有 ASCVD 則依次級預防處理。

如果家人也有 LDL-C 非常高，或家族中有人很年輕就心肌梗塞、中風、接受心導管，應主動告知醫師。FH 的一等親有較高機率同樣受影響，家族篩檢可以讓親人更早接受治療。只靠飲食通常不足以把這類 LDL-C 降到安全範圍。

十、糖尿病、腎臟病與 HIV：不能只看 LDL-C 有沒有紅字

40～75 歲糖尿病患者，即使 LDL-C 沒有超出一般檢驗單範圍，通常仍建議至少中等強度 statin，目標下降 30%～49%，並朝 LDL-C <100 mg/dL、non-HDL-C <130 mg/dL 前進。若合併多項危險因子、疾病時間長或已有器官損傷，常需高強度治療，目標可進一步降至 LDL-C <70 mg/dL、non-HDL-C <100 mg/dL。

40～75 歲、慢性腎臟病第 3～4 期或 HIV 感染者，也屬指南特別指出應考慮降 LDL-C 藥物的族群，不能因 LDL-C 看似「正常」就忽略。腎功能、其他藥物與交互作用會影響藥物選擇，應由醫師個別評估。

十一、已經心肌梗塞或中風，目標會更嚴格

曾有心肌梗塞、缺血性中風、症狀性周邊動脈疾病或其他臨床 ASCVD，屬於次級預防，不應再使用 PREVENT 決定要不要治療。重點是盡快降低再次事件風險。

多數 ASCVD 患者屬極高風險，建議目標為 LDL-C <55 mg/dL、non-HDL-C <85 mg/dL；未達極高風險者至少以 LDL-C <70 mg/dL、non-HDL-C <100 mg/dL為目標。通常先使用可耐受的最大強度 statin，未達標時再加入非 statin 藥物。

所謂「極高風險」需要依重大 ASCVD 事件、是否反覆發作及糖尿病、腎病、抽菸、年齡等高風險條件判定，不適合只憑自己曾做過支架就自行套用數字。

十二、藥物不只 statin：加藥順序看風險、降幅與可近性

Statin 仍是第一線基礎

Statin 擁有最完整的心血管事件降低證據。中等強度通常使 LDL-C 下降約 30%～49%，高強度則以至少 50% 為目標。實際效果因人而異，所以不能只看處方名稱，還要在 4～12 週後驗血確認。

未達標時，可能加入非 statin 藥物

常見選項包括 ezetimibe、bempedoic acid、PCSK9 單株抗體及 inclisiran 等。它們的降幅、給藥方式、心血管結果證據、價格、健保條件與適用族群不同。Inclisiran 能明顯降低 LDL-C 且給藥間隔長，但截至本指南完成時，心肌梗塞與中風等心血管結局試驗仍在進行，不能把「降 LDL-C」直接寫成「已證實降低事件」。不是越新越好，也不是所有人都需要；醫師會依離目標還差多少、是否已有 ASCVD、FH、耐受性與可負擔性選擇。

不建議把保健品當成處方藥替代品

「天然」不等於有效或安全。紅麴的有效成分與 statin 類似但產品劑量與純度不一，也可能有肝臟、肌肉及藥物交互作用風險。一般魚油保健品不能取代有明確適應症的處方 omega-3；菸鹼酸、植物固醇或其他補充品也不應在沒有醫療評估下取代標準治療。

十三、吃 statin 肌肉痠痛怎麼辦？不要直接放棄所有治療

開始 statin 後若出現對稱性的大腿、臀部、肩膀痠痛或無力，應記錄症狀與用藥時間並和醫師討論。醫師會評估運動、甲狀腺、維生素缺乏、其他藥物交互作用與少見的嚴重肌肉傷害，再決定是否短暫停藥觀察、降低劑量、改用另一種 statin、調整頻率或搭配非 statin 藥物。

很多患者可以耐受另一種 statin 或較低劑量。自行永久停藥可能使原本很高的風險重新暴露。若出現嚴重肌肉疼痛、明顯無力、茶色尿或全身不適，應盡快就醫。

指南不支持為預防或治療 statin 相關肌肉症狀而常規使用輔酶 Q10。是否補充應先釐清症狀原因，不要讓保健品延誤必要治療。

十四、三酸甘油脂很高，處理方式和 LDL-C 不完全相同

TG 持續偏高時，第一步是找原因：含糖飲料、精製澱粉、酒精、體重增加、糖尿病控制不佳、甲狀腺低下、腎臟或肝臟疾病，以及部分藥物都可能造成影響。

若 TG 為 500～999 mg/dL，應限制添加糖、精製澱粉與飽和脂肪並避免酒精，醫師會依胰臟炎風險考慮 fibrate 或處方 omega-3。若 TG ≥1,000 mg/dL，需更積極採取極低脂飲食、控制血糖、完全避免酒精並使用適當藥物；若合併劇烈上腹痛、噁心或嘔吐，需立即就醫排除急性胰臟炎。

對心血管風險高、LDL-C 已妥善處理但 TG 仍中度升高的人，特定條件下可能使用 icosapent ethyl 降低事件風險。這和自行購買一般魚油並不相同，也不是只看 TG 一個數字就能決定。

十五、女性準備懷孕、懷孕或哺乳時怎麼辦？

有懷孕可能的人，在開始降血脂藥前應主動告知醫師並討論生育計畫。一般風險者多在嘗試懷孕前 1～2 個月停用 statin，或發現懷孕後停用，哺乳期也多半避免；但若是 FH、嚴重高膽固醇血症或已有 ASCVD，並非一律禁止，應由心臟科、婦產科與相關專科做個別效益—風險決策。

不要因網路文章自行停藥，也不要等確定懷孕很久後才詢問。事前規劃最能兼顧母體長期風險與胎兒安全。

十六、生活調整要做到哪裡？重點是能長期維持

藥物不是生活調整失敗的證明；生活型態也不是用來拖延高風險者必要治療。兩者應同時進行：

• 多選蔬菜、水果、全穀、豆類、堅果、魚類與未高度加工的食物。
• 以不飽和脂肪取代奶油、肥肉、加工肉與反式脂肪，減少添加糖與精製澱粉。
• 每週累積至少 150 分鐘中等強度有氧活動，並依能力加入肌力訓練。
• 若體重過重，減少 5%～10% 體重常能改善 TG、血壓、血糖與脂肪肝。
• 戒菸，並避免二手菸；TG 偏高者尤其要限制或避免酒精。
• 睡眠不足、壓力與服藥困難也應一併處理，讓計畫真正可持續。

飲食能改善多少 LDL-C 因人而異。若 LDL-C 很高、已有斑塊或整體風險高，即使生活做得很好，仍可能需要藥物才能達標。

十七、看診前準備這些資料，會比只帶一張健檢單更有用

1. 1最近一次完整血脂：總膽固醇、LDL-C、HDL-C、TG，並算出 non-HDL-C。
2. 2血壓、BMI、糖化血色素或血糖、肌酸酐與 eGFR。
3. 3是否抽菸，以及目前所有處方藥、成藥與保健品。
4. 4自己是否曾有心肌梗塞、中風、周邊動脈疾病、支架或繞道手術。
5. 5一等親是否很年輕就發生心肌梗塞或中風，家人是否有極高 LDL-C。
6. 6過去使用 statin 的藥名、劑量、多久後出現什麼症狀，以及停藥後是否改善。
7. 7若符合年齡且沒有 ASCVD，可先使用本文上方的 AHA PREVENT 計算機，把結果帶來一起討論。

十八、把整份指南濃縮成一條決策路徑

第一步，先確認是不是已經有 ASCVD、LDL-C ≥190 mg/dL、FH、糖尿病、慢性腎臟病或其他需要直接處理的高風險情況。第二步，若是 30～79 歲且沒有 ASCVD，用 PREVENT-ASCVD 評估 10 年與 30 年風險。第三步，把 Lp(a)、ApoB、早發家族史等風險增強因子放進討論；若仍猶豫且年齡適合，再考慮 CAC。最後，和醫師共同決定生活計畫、藥物強度與 LDL-C／non-HDL-C 目標，治療後 4～12 週複驗，再依結果調整。

重點從來不是把每一個人都推向用藥，也不是看到檢驗單「沒有紅字」就宣布安全，而是讓真正高風險的人及早治療，低風險的人避免不必要焦慮，並讓每個決策都有清楚理由。